Herausgabe von Patientenakten

Universitätsklinik für Rheumatologie und Immunologie

Wichtig: Bitte lassen Sie vorgängig die entsprechende Einverständniserklärung von der Patientin/von dem Patienten ausfüllen. Dieses ausgefüllte Dokument muss zwingend dem Formular hinzugefügt werden.

Einverständniserklärung für Patientinnen und Patienten (PDF)

Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.

Angaben Patient
Anfrage / Behandlung
Befunde angefordert von