Zuweisung / Termin

Infusionstherapie

Wählen Sie ein Element aus. Actemra i.v. (Wirkstoff: Tocilizumab) Benlysta (Wirkstoff: Belimumab) Endoxan (Wirkstoff: Cyclophosphamid) Evusheld (Wirkstoffe: Tixagevimab/Cilgavimab) Fasturtec (Wirkstoff: Rasburicase) Ilomedin (Iloprost) Intratect (IVIG) Kiovig (IVIG) MabThera (Wirkstoff: Rituximab) (Biosimilar: z.B. Rixathon/Truxima) Octagam (IVIG) Orencia (Abatacept) Privigen (Wirkstoff: IVIG) Remicade (Wirkstoff: Infliximab) (Biosimilar: z.B. Remsima/Inflectra) Saphnelo (Wirkstoff: Anifrolumab) andere

Wenn andere:

Es gibt für den ausgewählten Wirkstoff nur eine gültige Kostengutsprache für (Präparat):

Kumulative Dosis für den Behandlungszyklus *

Anzahl Behandlungstage/Zyklus *

Wählen Sie ein Element aus. 1 Tag 2 Tage 3 Tage 4 Tage 5 Tage

Dringlichkeit Aufgebot *

Wählen Sie ein Element aus. innerhalb 2 Wochen innerhalb 4 Wochen in den nächsten 2 Monaten in nächsten 2-3 Tagen (Notfall)

Wunschtermin

Zuweisende Klinik

Wählen Sie ein Element aus. Rheumatologie Allergologie Pneumologie Andere

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Impfstatus

Wählen Sie ein Element aus. Aktuell gemäss Schweizerischem Impfplan Nicht aktuell oder nicht überprüft

Letzter Ausschluss latenter Infektionen (Hep. B/C, HIV, latente Tb)

Immundefizienz

Ja

Nein